แบบคำขอรับค่าเสียหาย

แบบคำขอรับค่าเสียหายเบื้องต้น

ขณะนี้ กำหนดไว้ 4 แบบด้วยกัน แยกตามประเภทผู้ร้องขอ ประกอบด้วย

ก.กรณีขอรับจากกองทุนทดแทนผู้ประสบภัย มี 2 แบบ คือ

1. แบบ บต.1 ใช้ในกรณีผู้ประสบภัยหรือทายาทโดยธรรม เป็นผู้ร้องขอ
2. แบบ บต.2 ใช้ในกรณีโรงพยาบาล/สถานพยาบาล เป็นผู้ร้องขอ

ข.กรณีขอรับจากบริษัทประกันภัย มี 2 แบบ คือ

1. แบบ บต.3 ใช้ในกรณีผู้ประสบภัยหรือทายาทโดยธรรม เป็นผู้ร้องขอ
2. แบบ บต.4 ใช้ในกรณีโรงพยาบาล/สถานพยาบาล เป็นผู้ร้องขอ

 

(แหล่งที่มา,กรมการประกันภัย กระทรวงพาณิชย์)